La obesidad como factor de riesgo de la COVID-19. Parte I

Evidencias epidemiológicas.

Epidemias previas por influenza habían demostrado que obesidad y diabetes se asociaban con peor pronóstico de la enfermedad. Datos preliminares de COVID-19, procedentes de Wuhan (China), detectaron que, entre los pacientes críticos fallecidos, el 88,24% presentaban un IMC > 25 kg/m2 respecto al 18,95% de los supervivientes (p < 0,001). En otra serie china, las personas con obesidad (IMC ≥ 28 kg/m2 ) mostraron mayor riesgo de neumonía grave . En el registro norteamericano COVID-NET la obesidad estaba presente en el 48,3% de los afectados, siendo el principal factor de riesgo en personas < 65 años . En otra serie de Nueva York (n = 5.700) indicaron que el 41,7% de los ingresados tenían obesidad, pero aquellos con obesidad grave (IMC ≥ 35 kg/m2 ) tuvieron un mayor riesgo de ingreso en unidades de cuidado intensivo (UCI). Dichas tasas de obesidad son similares a la prevalencia poblacional (obesidad 42,4%; obesidad mórbida 9,2%), por lo que se dedujo que esos datos reflejaban aproximadamente la situación del país. Otras observaciones paralelas señalaban que el mayor impacto de severidad se producía en las personas con obesidad en edades inferiores a 60 años: aquellos con IMC de 30-34 kg/m2 tuvieron alta probabilidad de ingresar en UCI, duplicándose el riesgo si presentaban obesidad grave. En otro estudio de la ciudad de Nueva York se refuerza esta relación, ya que la obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2 ) estuvo independientemente asociada a la mortalidad en las personas < 50 años, disminuyendo el riesgo en las de mayor edad. En Europa, la información procedente de Francia (Lille y Lyon) confirmaba el mayor número de personas con obesidad que necesitaron ingreso en UCI (frecuencia 25% respecto al 15,4% de prevalencia del país) y la necesidad de precisar hasta 7 veces más ventilación mecánica intensiva (VMI) en sujetos con IMC ≥ 35 kg/m2. Estos datos son llamativos porque la tasa de VMI es mucho mayor que en otras situaciones de neumonía no-COVID, cuando incluso, previamente, se había constatado como una «paradoja» el que los obesos tuviesen menor gravedad y mortalidad por infección respiratoria; una evidente contradicción respecto a los resultados actuales de la COVID-19.

Estos antecedentes sugerían la presencia de un punto de corte de IMC (≥ 35 kg/m2 ) a partir del cual el exceso de peso condicionaba mayor gravedad. Conviene señalar que la mayoría de los estudios descriptivos presentan limitaciones porque suelen ser retrospectivos, no constan siempre datos de peso y talla en los registros electrónicos médicos, los datos reflejan la situación únicamente de los ingresos hospitalarios y en numerosas publicaciones el seguimiento de los pacientes ha sido excesivamente corto. Aun así, estudios de series más amplios y metaanálisis recientes confirman que cualquier grado de obesidad confiere un incremento tanto del riesgo de gravedad como de mortalidad por COVID19. Hasta aquí, la mayoría de los estudios analizaban lo que sucedía dentro de los hospitales, pero se desconocía realmente si las personas con obesidad tenían mayor riesgo de infección respecto a aquellas con normopeso. El debate se dirigió a indagar si la mayor prevalencia de obesidad de las series norteamericanas y del Reino Unido se debía a que un elevado porcentaje de los pacientes ingresados eran personas de raza negra, hispanos y de otras minorías étnicas. Por un lado, estos colectivos tienen mayor prevalencia de obesidad y de complicaciones asociadas (HTA, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica) que los individuos de raza blanca. En segundo lugar, proceden de áreas urbanas socialmente más deprimidas, económicamente desfavorecidas, con bajo nivel de instrucción, mayor desatención sanitaria y donde las medidas de distanciamiento social son más difíciles de mantener. Globalmente, estas condiciones favorecen la expansión de la infección y mayores tasas de ingresos por la COVID-19. Grandes estudios poblacionales permiten examinar y comparar personas afectadas o no por la COVID-19, analizar aquellos casos con mayor gravedad que necesitan hospitalización frente a los que presentan síntomas leves que no precisan ingreso. Así por ejemplo, la base de datos OpenSAFELY aglutina información sociosanitaria de más de 17 millones de ciudadanos del Reino Unido; esta información se cruzó con las más de 10.000 muertes por la COVID19. Además de factores conocidos de mortalidad asociada a la COVID-19 (incluyendo minorías étnicas), la obesidad constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad, proporcional al grado de obesidad para IMC ≥ 40 kg/m2 . Resultados similares se encontraron en la serie británica ISARC-WHO, de más de 20.000 pacientes, o en México, que, partiendo de un análisis poblacional de 177.133 sujetos, la obesidad fue la única comorbilidad asociada a una tasa de mortalidad casi 5 veces superior . Nos interesa analizar en este punto cuáles pueden ser las condiciones por las que algunas personas con obesidad presentan mayor severidad de la enfermedad. Ciertamente, las personas con obesidad grave ingresadas en UCI conllevan mayores dificultades de manejo (hipoventilación, mayor necesidad de intubación, canalización de vías o colocación en prono), pero también porque su condición cardiorrespiratoria sea peor. La cantidad de masa libre de grasa (masa muscular esquelética) diferencia claramente a las personas con obesidad que tienen un mayor o menor riesgo cardiovascular y que constituye un hecho diferencial en la reconocida «paradoja de la obesidad». El ejercicio aeróbico condiciona un mejor rendimiento físico, menor contenido de grasa visceral y mayor masa magra (fitness vs fatness) que contrarresta el estado pro-inflamatorio asociado al exceso de grasa.

Por tanto, también en situaciones de enfermedad respiratoria infecciosa como la COVID-19, el IMC no cuenta la historia completa acerca de la naturaleza y el tipo de obesidad. De la misma manera, el estado nutricional es un importante mediador de complicaciones en pacientes críticos. Se ha constatado que las personas con obesidad y con desnutrición energético-proteica ingresadas en cuidados intensivos, por cualquier patología, tienen un incremento de la mortalidad respecto a los sujetos bien nutridos de la misma categoría de peso. Por tanto, es factible que cuando el exceso de peso se asocia a sarcopenia y/o desnutrición las complicaciones médicas respiratorias sean mucho más graves. El volumen de publicaciones sobre COVID-19 en Pubmed a la fecha de esta revisión supera las 50.000 referencias, por lo que es necesario recurrir a revisiones sistemáticas y metaanálisis para conocer mejor las tendencias con datos agrupados.

En este escenario, un reciente metaanálisis de 75 artículos sobre obesidad y COVID-1930 muestra que:

1) El riesgo de positividad de COVID-19 para las personas con obesidad es un 46% mayor respecto a las personas no obesas.

2) Las personas con obesidad duplican el riesgo de hospitalización.

3) El riesgo de ingreso en UCI, en particular cuando el IMC es ≥ 35 kg/m2 , se incrementa en un 74%, precisando además, en un gran porcentaje, el empleo de VMI.

4) Se confirma también un exceso de mortalidad del 48%.

Rubio Herrera MA, Bretón Lesmes I. Obesidad en tiempos de COVID-19. Un desafío de salud global. Endocrinol Diabetes Nutr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.10.001