La obesidad como factor de riesgo de la COVID-19. Parte 2.

¿Por qué las personas con obesidad pueden ser más vulnerables a las infecciones y complicaciones?

Es bien conocido que la obesidad se asocia a un estado proinflamatorio de bajo grado, con incremento de citocinas (TNF-, interleucina-6) que genera una desregulación de la respuesta inmune innata y adaptativa. Esta condición inmunitaria, en las personas con obesidad, conlleva una mayor susceptibilidad a las infecciones, una respuesta deficiente al tratamiento con antivirales y menor eficacia de las vacunas. En la obesidad la peor respuesta de los linfocitos T (CD4+ y CD8+), junto a la linfocitopenia secundaria a la infección y la apoptosis inducida por la COVID-19, favorece un empeoramiento de la afectación pulmonar. En esta situación, la presencia de una mayor proporción de macrófagos contribuye a una rápida liberación de citocinas inflamatorias («tormenta de citocinas») que juegan un papel destacado en el fallo multiorgánico asociado a la infección por COVID-19. El SARS-CoV-2 tiene su vía de entrada en el huésped interactuando con el sistema renina angiotensina (SRA), en concreto con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2), y se expresa en el epitelio alveolar pulmonar, corazón, endotelio vascular, riñón, páncreas e intestino produciendo lesiones y disfunción en los órganos afectados. Tras contactar con el virus, se produce un fenómeno de down-regulation de la ECA-2, generando acumulación de angiotensina-2, que se cree que es la responsable del daño tisular pulmonar y del síndrome de distrés respiratorio, por sus propiedades vasoconstrictoras y fibróticas. Aunque no existe evidencia directa de infección del tejido adiposo por SARS-CoV-2, en cambio se conoce que en dicho tejido se expresa también ECA-2, por lo que no se descarta la posibilidad de que la grasa intratorácica (pulmón), perirrenal (riñón), epicárdica (corazón) y mesentérica (intestino) pueda servir como lugar de reserva y diseminación del virus. Se ha argumentado que esta peculiaridad contribuiría a que las personas con obesidad tengan una mayor carga viral y un tiempo de diseminación más prolongado. La obesidad también se acompaña de complicaciones médicas (HTA, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares), un estado de hipercoagulabilidad y trombosis, que determinan un peor pronóstico frente a la infección por COVID-19. Asimismo las personas con obesidad presentan mayores dificultades respiratorias por resistencia al flujo aéreo, menor expansión del volumen pulmonar, dificultades de movilización de la caja torácica (diafragma y músculos intercostales), que van a ser responsables de hipoventilación, hipertensión pulmonar y apneas del sueño.

Otro hallazgo común en las personas con obesidad es la deficiencia de vitamina D. La vitamina D, además de sus reconocidas acciones sobre el hueso, ejerce un papel destacado en la regulación de la inmunidad innata y adaptativa, en la modulación inflamatoria, reduciendo la expresión de citocinas proinflamatorias y en el control del SRA aumentando la expresión de ECA-2. Desde un punto de vista clínico, la deficiencia de vitamina D se asocia a un incremento de infecciones respiratorias, distrés respiratorio y fibrosis pulmonar, mientras que el tratamiento con vitamina D previene estas complicaciones. Se ha descrito una asociación epidemiológica entre bajas concentraciones de vitamina D y el número de casos y mortalidad por COVID-19, como sucede en España e Italia en contraposición a los países nórdicos, con diferentes concentraciones de vitamina D, pero todavía no se ha podido constatar una relación causal. En algunos foros se ha sugerido la posibilidad de realizar un tratamiento profiláctico y terapéutico con vitamina D para prevenir y tratar la infección por COVID-19. En un estudio preliminar realizado en España la administración de calcifediol a dosis altas en pacientes ingresados por COVID-1957 redujo la probabilidad de ingreso en UCI en un 98%. Aunque los resultados son muy alentadores, debemos esperar a obtener resultados más sólidos de los numerosos ensayos clínicos registrados que están en marcha.

Rubio Herrera MA, Bretón Lesmes I. Obesidad en tiempos de COVID-19. Un desafío de salud global. Endocrinol Diabetes Nutr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.10.001